PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
ANTENATAL CARE FISIOLOGI
(SOAP)
TANGGAL 22 April 2012

IDENTITAS IBU/SUAMI
Nama     : Ny. “ Mariana ” / Tn. “ Samrin ”
Umur     : 26 Thn / 28 Thn
Suku    : Muna / Muna
Agama    : Islam / Islam
Pendidikan    : SMA /SD
Pekerjaan    : Wirasuasta/Wiraswasta
Alamat    : Jln. Laute Baru

DATA SUBJEKTIF(S)
1.    Ibu mengatakan bahwa ia sering merasa lelah
2.    Riwayat Keluhan Utama         : sering merasa lelah
a.    Mulai timbul sejak 2 minggu yang lalu      
b.    Sifat keluhan         : sering
c.    Pengaruh terhadap aktifitas: ibu merasa sangat terganggu
3.    Riwayat haid
a.    Menarche          : 15 tahun
b.    Siklus        : 28-30 hari
c.    Durasi haid    : 4-7 hari
d.    Banyaknya        : 3 pembalut/hari
e.    Perlangsungan    : Normal
f.    Desmenorhoe    : tidak ada
4.    Riwayat perkawinan
a.    Status perkawinan : kawin    
b.    Ibu mengatakan bahwa ini pernikahan yang pertamanya
c.    Ibu mengatakan lama menikah :   10 tahun

5.    Riwayat kehamilan sekarang
a.    ibu mengatakan hamil yang ke tiga kalinya dan tidak pernah keguguran
b.    ibu mengatakan Hari Pertama Haid Terakhir Tanggal 26-09-2011
c.    ibu mengatakan imunisasi TT lengkap (2x) pada umur kahamilan 24 minggu
d.    Ibu mengatakan merasakan pergerakan janin pada umur kehamilan 20 minggu
e.    Ibu mengatakan keluhan pada hamil muda : mual, muntah dan pusing
f.    Ibu mengatakan selama hamil obat yang di komsumsi yaitu SF, Kalak, B.Complex, dan Vit.C.
6.    Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Hamil ke    Tahun Partus    Umur kehamilan    Persalinan    Bayi    Nifas    Komplikasi kehamilan,persalinan,dan nifas
            Jenis    Penolong    Tempat    JK    BB    PB    Perlangsungan    lactasi  
1    2005    Aterm    normal    dukun    Rumah    L    2900    -    normal    1 bln    Tidak ada
2    2006    Aterm    normal    Bidan    Rumah sakit    P    3800    -    normal    8 bln    Tidak ada
3    2011    KEHAMILAN SEKARANG

7.    riwayat kesehatan yang lalu
-    Jantung        :    Tidak ada
-    TBC        :    Tidak ada
-    Hepatitis B    :    tidak ada
-    Hipertensi        :    Tidak ada
-    Malaria        :    Tidak ada
-    Diabetes Mellitus :    Tidak ada
-    Asma        :    Tidak ada
-    Penyakit Lain    :    Tidak ada
-    Ibu mengatakan tidak pernah mengkonsumsi alcohol, merokok, obat-obatan, selain yang diberikan bidan.

      
8.    Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan baik dari pihak ibu ataupun ayahnya tidak ada riwayat penyakit keturunan, penyakit menular seksual, maupun riwayat anak kembar.
9.    Riwayat Keluarga Berencana
Ibu mengatakan pernah menjadi akseptor KB pil selama  3 tahun
10.    Pemenuhan kebutuhan dasar
    Kebutuhan nutrisi
Kebiasaan :
- Pola makan         : baik dan teratur
- Frekuensi makan     : 3x sehari
- Kebutuhan minum    : 7-8 gelas /hari
    Kebutuhan eliminasi
Kebiasaan :
-    Frekuensi BAK    : 5-6 x / hari
-    Warna/bau khas    : kuning muda / bau khas amoniak
-    Frekuensi BAB     : 1- 2x / hari
-    Konsistensi           : lunak
-    Gangguan eliminasi : tidak ada
    Kebutuhan kebersihan diri / personal hyegine
Kebiasaan :
-    Kebersihan rambut    : keramas 2-3x seminggu menggunakan shampoo
-        Kebersihan badan    : mandi 2x sehari dengan menggunakan sabun mandi
-    Kebersihan gigi / mulut : gigi/mulut dibersihkan setiap kali mandi dan sebelum tidur dengan menggunakan pasta gigi
-    Kebersihan kuku    : kuku tangan dan kaki di bersihkan setiap kali kotor dan di potong setiap kali panjang.
-    Kebersihan genitalia     : genitalia dibersihkan setiap kali mandi, BAK dan BAB  
-    Kebersihan pakaian     :  pakaian diganti setiap kali kotor dan sehabis mandi.
11.     Data Psikologis
a.  Reaksi emosional suami dan keluarga yaitu sangat senang dengan kehamilan ibu
b.   ibu merasa senang dengan kehamilannya sekarang.

12.    Data Sosial
a.    Dukungan suami dan keluarga : sangat mendukung dengan kehamilan Ibu
b.    Hubungan ibu dengan suami , keluarga dan tetangga baik.
c.    Pengambil keputusan dalam keluarga yaitu suami.

DATA OBJEKTIF (O)
1.    Tafsiran persalian tanggal 02-07-2012
2.    Keadaan umum ibu baik
3.    Kesadaran composmentis
4.    Berat badan :  44 Kg
5.    Tinggi badan : 158 Cm
6.    LILA             : 27 cm
7.    Tanda-tanda Vital :
a.    Tekanan darah : 100/70 MmHg
b.    Nadi                : 98 x/menit
c.    Pernafasan       : 22x/menit
d.    Suhu                : 36,5 C
8.    Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
    Kepala/rambut                                    Kepala dan rambut tampak bersih, rambut panjang, hitam,lurus,tidak rontok, tidak ada ketombe dan tidak ada benjolan.
    Wajah/muka                                         Ekspresi wajah tampak tenang, tidak ada cloasma gravidarum, wajah tidak pucat dan tidak oedema.
    Mata
Mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterus, dan penglihatan normal.
    Hidung
Lubang hidung simetris kiri dan kanan, hidung tampak bersih, tidak ada secret, tidak ada polip, tidak ada epitaksis, pernafasan normal, penciuman normal.
    Mulut dan gigi
 Bibir lembab, bibir tidak pecah-pecah, tidak ada sariawan, lidah tampak bersih, terdapat caries, tidak ada gigi tanggal.
    Telinga                                     Simetris kiri dan kanan, Nampak bersih, tidak ada pengeluaran secret, daun telinga berbentuk sempurna, tidak ada benjolan, pendengaran normal.
    Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan tidak ada pembesaran vena jugularis.
    Payudara                                     Simetris kiri dan kanan, tampak bersih, putting susu menonjol, tidak ada benjolan, areola mammae hiperpigmentasi, kolostrum sedikit.
    Abdomen                                     Pembesaran perut sesuai dengam umur kehamilan, tidak ada bekas luka operasi,  tonus otot perut tidak tegang, tampak striae albicans.
    Ekstremitas atas dan bawah  
Tangan simetris kiri dan kanan, kaki simetris kiri dan kanan, tidak terdapat oedema pada tangan dan kaki, tidak ada varicess pada tangan dan kaki dan warna kuku kemerah-merahan.

Periksa Raba
    Lingkar Perut                      : 89 Cm
     Pemeriksaan panggul luar
-    Distansia spinarum      : 24 cm
-    Distasium kristarum     : 27 cm
-    Conjugata Eksterna       : 18 cm
-    Distansia Tuberum        : 10 cm
    Palpasi Leopold
-    Tonus otot perut        : tidak tegang
-    Tinggi fundus uteri    : 38 cm
-    Leopold I            : tinggi fundus uteri setinggi processus xypoideus ( PX )
-    Leopold II            : punggung kiri ( PUKI )
-    Leopold III        : presentase kepala
-    Leopold IV         :bagian terendah janin sudah masuk pintu atas panggul ( divergen ).
    Tafsiran Berat Janin ( TBJ ) : 89 x 38 = 2,34 Kg

    Auskultasi
Detak Jantung Janin/DJJ (+), kuat, jelas, teratur, terdengar pada satu daerah yaitu kuadran kanan perut ibu, frekuensi 142 x/menit.

Perkusi
-    Pemeriksaan ginjal        : normal
-    Refleks patella            : positif (+)

9.    Pemeriksaan Laboratorium
-    Protein urine        : negatif ( - )
-    Hemoglobin ( HB )    : 8,2 gr/dl

NASEHAT :
    Menjelaskan kepada ibu bahwa gangguan sering merasa lelah yang di alami merupakan hal yang fisiologis/normal dalam kehamilannya karena pada trimester III perut ibu semakin membesar sehingga ibu sering merasa lelah.
    Menganjurkan kepada ibu ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi dan mengandung serat dengan menu seimbang, makanan yang mengandung serat dapat membantu melancarkan buang air besar serta menu yang seimbang diperlukan untuk kebutuhan nutrisi ibu dan janinnya serta makanan bergizi sangat dibutuhkan untuk tumbuh kembang janin selama dalam kandungan.
    Menganjurkan pada ibu untuk menjaga kebersihan diri, terutama daerah genitalianya, kebersihan tubuh dapat mencegah terjadinya penyakit untuk mencegah terjadinya infeksi pada jalan lahir, serta ibu harus mengganti pakaian dalam apabila basah karena tempat yang lembab merupakan tempat mikroorganisme berkembang biak.
    Menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi obat yang diberikan secara teratur :
-    Sulfat Ferosus / SF    : mengandung ferosulfat 200 mg dan asam sulfat yang diperlukan dalam mengatasi anemia, meningkatkan sel darah merah, dan membentuk sel darah pada janin dan plasenta.
-    Kalak ( kalsium laktat ) : merupakan asupan kalsium yang sangat berguna untuk pertumbuhan tulang dan gigi janin.
-    Vitamin C        : sangat berguna dalam membantu mempercepat proses absorpsi pada SF serta berguna sebagai anti oksidan.
-    Vitamin B complex : sebagai vitamin untuk penambah nafsu makan.
    Menganjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup, dengan istirahat yang cukup maka akan membantu mengurangi beban kerja jantung yang mengalami peningkatan karena hamil.
    Mendiskusikan kepada ibu agar bersalin di tempat pelayanan kesehatan agar ditolong oleh bidan / dokter.
    Menganjurkan kepada ibu untuk memeriksakan kehamilannya secara teratur.
    Menjelaskan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya dalam kehamilan yaitu :
-    perdarahan pervaginam
-    sakit kepala yang hebat
-    penglihatan kabur
-    bengkak pada wajah, tangan dan kaki
-    pecahnya ketuban sebelum waktunya
-    berkurangnya pergerakan janin
-    hipertensi dan kejang
-    mual dan muntah yang berlebihan
-    nyeri epigastrium
-    pucat, letih dan lesu
-    berat badan tidak bertambah
apabila ibu menemukan salah satu dari tanda-tanda bahaya diatas maka ibu harus segera menghubungi petugas kesehatan terdekat agar dapat ditangani secepat mungkin.

ASSESMENT ( A )
GIII  PII   A0  , umur kehamilan 29 minggu 6 hari, kehamilan intra uterin, janin tunggal, janin hidup, punggung kiri, presentase kepala, kepala sudah masuk pintu atas panggul / PAP ( divergen ), keadaan umum ibu dan janin baik, dengan masalah sering merasa lelah.

PLANNING ( P )
    Tanggal : 22 – 04 – 2012            jam : 14.30 wita
1.    Melakukan informed consent kepada ibu untuk setiap tindakan yang akan dilakukan.
Rasional : informed consent penting untuk membantu melancarkan tindakan yang akan di lakukan, meningkatkan mutu pelayanan serta melindungi tenaga kesehatan dari kemungkinan tuntutan hukum.
Hasil : ibu bersedia untuk diperiksa
2.    Menjelaskan tentang hasil pemeriksaan
Rasional : agar ibu mengetahui keadaannya dan janinnya sehingga ibu merasa tenang.
Hasil : ibu senang dengan hasil pemeriksaan.
3.    Jelaskan pada ibu bahwa gangguan sering merasa lelah yang dialami merupakan hal yang fisiologis / normal dalam kehamilannya.
Rasional : sering merasa lelah pada trimester III merupakan hal yang fisiologis karena kandungan ibu semakin membesar yang menyebabkan ibu sering merasa lelah.
Hasil : ibu senang dan tidak khawatir lagi dengan keadaannya.
4.    Memberikan Health Education ( HE ) tentang :
a.    Menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi dan mengandung serat dengan menu seimbang.
Rasional : makanan yang mengandung serat dapat membantu melancarkan Buang Air Besar/BAB serta menu yang seimbang diperlukan untuk kebutuhan nutrisi ibu dan janinnya serta makanan bergizi sangat dibutuhkan untuk tumbuh kembang janin selama dalam kandungan.
Hasil : ibu mengerti dan mau mengkonsumsi makanan yang bergizi.
b.    Menganjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup
Rasional :  dengan istirahat yang cukup maka akan membantu mengurangi beban kerja jantung yang mengalami peningkatan karena hamil.
Hasil : ibu bersedia dan mau melakukan anjuran yang diberikan.
c.    Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi obat yang diberikan secara teratur yaitu SF, kalsium laktat/kalak, vitamin C, vitamin B complex.

Rasional :
-    Sulfat Ferosus 1 x 1 : mengandung ferosulfat 200 mg dan asam sulfat yang diperlukan dalam mengatasi anemia, meningkatkan sel darah merah, dan membentuk sel darah pada janin dan plasenta.
-    Kalsium laktat/kalak 1x1 : merupakan asupan kalsium yang sangat berguna untuk pertumbuhan tulang dan gigi janin.
-    Vitamin C     1x1    : sangat berguna dalam membantu mempercepat proses absorpsi pada SF serta berguna sebagai anti oksidan.
-    Vitamin B complex 2x1 : sebagai vitamin untuk penambah nafsu makan.
Hasil : ibu akan minum obat secara teratur sesuai dengan anjuran yang diberikan.
d.    Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri, terutama pada daerah genitalia.
Rasional : kebersihan tubuh dapat mencegah terjadinya penyakit untuk mencegah terjadinya infeksi pada jalan lahir, serta ibu harus mengganti pakaian dalam apabila basah karena tempat yang lembab merupakan tempat mikroorganisme berkembang biak.
Hasil : ibu bersedia dan mau melakukan anjuran yang diberikan.
5.    Diskusikan pada ibu tentang rencana persalinan dan kelahiran agar ditolong oleh tenaga kesehatan.
Rasional : persalinan yang ditolong oleh tenaga kesehatan dapat meminimalkan resiko terjadinya hal-hal yang tidak diinginkan, serta dapat memberikan penanganan segera untuk hal-hal tersebut.
Hasil : ibu senang dan sudah mempunyai rencana untuk bersalin di rumah sakit atau peskesmas dan ditolong oleh dokter/ bidan.
6.    Anjurkan ibu untuk memeriksakan kehamilannya secara teratur.
Rasional : untuk mendeteksi bila ada tanda-tanda bahaya kehamilan.
Hasil : ibu bersedia memeriksakan kehamilannya secara teratur.
7.    Jelaskan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya dalam kehamilan
-    perdarahan pervaginam
-    sakit kepala yang hebat
-    penglihatan kabur
-    bengkak pada wajah, tangan dan kaki
-    pecahnya ketuban sebelum waktunya
-    berkurangnya pergerakan janin
-    hipertensi dan kejang
-    mual dan muntah yang berlebihan
-    nyeri epigastrium
-    pucat, letih dan lesu
-    berat badan tidak bertambah
Rasional : ibu dapat mengetahui sedini mungkin tentang tanda bahaya dalam kehamilan sehingga jika ditemukan salah satu tanda bahaya kehamilan ibu dapat langsung mengambil keputusan untuk segera meminta pertolongan kepada petugas kesehatan.
Hasil : ibu mengerti dan memahami, serta akan segera menghubungi petugas kesehatan jika terdapat salah satu tanda bahaya tersebut.
8.    Pendokumentasian ( pencatatan dan pelaporan ) kedalam buku registrasi dan buku hamil.
Rasional : sebagai bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki oleh bidan guna untuk kepentingan klien, bidan dalam memberikan pelayanan kesehatan.
Hasil : pendokumentasian telah dilakukan.













LEMBAR PENGESAHAN

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
ANTENATAL CARE FISIOLOGI
( S O A P )

MENGETAHUI :
PEMBIMBING INSTITUSI


MASWATY MADJID, AM.Keb, SKM, M.Si

MAHASISWA


ZUL HENDRIANI
908312910106.0277

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AVICENNA
PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN
KENDARI
2012
ASKEB

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
ANTENATAL CARE FISIOLOGI
( S O A P )







ZUL HENDRIANI
908312910106.0277


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AVICENNA
PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN
KENDARI
2012